| お名前※ |
例 保険 太郎 |
| フリガナ※ |
例 ホケン タロウ |
| 郵便番号 |
〒 →郵便番号から住所を自動表示 |
| 住所（都道府県） |
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| 住所（市区郡） |
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| 住所（町村） |
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| 住所（番地） |
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| 住所（マンション名等） |
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| 世帯主の生年月日 |
年
月
日 |
電話番号または携帯番号
（連絡のつく方） |
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| FAX番号 |
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| メールアドレス |
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| お客様へのご連絡方法※ |
メール 電話 |
| ご家族の構成（※家財を付帯される場合必須） |
大人人 子供（１８才未満）人 |
お住まいについて |
| お住まいの形態※ |
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| 建物構造※ |
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| 延べ床面積（賃貸の場合は占有部のみ）※ |
㎡ 不明 |
| 物件の所在地（都道府県）※ |
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| 物件の所在地（市区郡）※ |
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| 建築年月日※ |
年
月
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| 住宅メーカー・商品名 |
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| ホームセキュリティ設置していますか？ |
設置している 設置していない |
| ホームセキュリティ設置している場合の警備会社名 |
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| オール電化住宅ですか？ |
はい いいえ |
| 住宅性能評価書はありますか？（取りますか？） |
はい いいえ（取る予定はない） |
| 確認申請書はお持ちですか？※ |
はい いいえ |
| 住宅ローンの利用 |
あり なし |
| 希望保険期間と払込方法※ |
１年更新
複数年一括払契約 年間
複数年年払契約 年間 |
ご希望の補償について |
| 火災保険で補償したいものは何ですか？ |
建物のみ 家財のみ 家財の目安はこちらをクリック
建物家財両方
※「借りて」お住まいの方は「家財のみ」を選択してください。 |
| 地震保険は希望しますか？ |
希望する 希望しない |
| 地震保険を希望する場合、補償したいものは何ですか？ |
建物のみ 家財のみ
建物家財両方
※「借りて」お住まいの方は「家財のみ」を選択してください。
※地震保険を補償する場合は火災保険に加入しないと契約はできませんのでご注意ください。 |
| 建物の購入額（土地代金は含みません） |
万円
建物だけの金額が不明の場合は空欄のままで結構です。 |
| （株）保険工房から見積りのご案内をさせていただきますが、よろしいですか？※ |
はい いいえ |
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